Tempestade elétrica em portadores de cardiodesfibriladores automáticos implantáveis / Electrical storm in patients with automatic implantable cardioverter defibrillators

A tempestade elétrica em portadores de cardiodesfibriladores implantáveis é a ocorrência de pelo menos três intervenções apropriadas, resultante de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular, em 24 horas. É preditor de mau prognóstico e a terapia varia de medicamentos até transplante cardíaco. Este estudo teve por objetivo revisar orientações de diagnóstico e prevenção, visando ao tratamento (farmacológico, intervencionista e cirúrgico) da tempestade elétrica em portadores desses dispositivos. Compilamos publicações no Medline/PubMed e em revistas nacionais. O tratamento das condições basais e desencadeantes, como insuficiência cardíaca e insuficiência coronária, reduziu a morte súbita. A miodarona, betabloqueadores, lidocaína e magnésio são a base terapêutica. A ablação por cateter reduz arritmias e choques, estabiliza o ritmo e melhora o prognóstico. A taquicardia ventricular com substrato permite a abordagem de um circuito estável. A compreensão dos mecanismos e as melhorias no mapeamento eletrofisiológico possibilitam seu uso na fibrilação ventricular. Diferentes condições necessitam de abordagem cirúrgica, eliminando focos arritmogênicos e/ou permitindo o remodelamento,utilizando ressincronização, tratamentos para coronariopatia, valvopatias e cardiopatias congênitas, ressecção endocárdica guiada por eletrofisiologia e transplante em pacientes refratários. Atuando no sistema nervoso, aneuromodulação é alternativa. Durante anestesia peridural torácica, a denervação simpática cardíaca tem efeitos consistentes e persistentes. De modo semelhante à denervação simpática renal, pode ser um novo horizonte. Concluímos que identificar a causa é fundamental. O tratamento dos fatores causais melhora o controle e o prognóstico. Amiodarona, bloqueadores beta-adrenérgicos, lidocaína e magnésio são opções. Procedimento ablativo deve ser ponderado para taquicardia e fibrilação ventricular. Abordagem cirúrgica e neuromodulação...

Electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillator is the occurrence of at least three appropriate interventions resulting from tachycardia or ventricular fibrillation within 24 hours. It a predictor of poor prognosis and its treatment may vary from drug therapy to heart transplantation. Our objectivewas to review diagnostic and prevention guidelines aiming at the treatment (drug therapy, interventional and surgical treatment) of electrical storm in patients using these devices. We analyzed publications from Medline/PubMed and Brazilian medical journals. The treatment of baseline conditions and triggers, such as heart failure and coronary insufficiency, reduced sudden death. Amiodarone, betablockers, lidocaine and magnesium are the therapeutic basis. Catheter ablation reduces shock and arrhythmia, stabilizes rhythm and improves prognosis. Ventricular tachycardia with substratum allows the approach of a stable circuit. Understanding the mechanismsand improvements in electrophysiological mapping enables the use of catheter ablation in ventricular fibrillation.Different conditions require a surgical approach, eliminating arrhythmogenic cores and/or allowing cardiac remodeling, using cardiac resynchronization therapy, treatment for coronary artery disease, valve disease,congenital heart disease, electrophysiology-guided endocardial resection and heart transplantation in refractory patients. Neuromodulation is an alternative that acts on the nervous system. During thoracic epidural anesthesia, cardiac sympathetic denervation has consistent and persisting effects. Similarly, renal denervation may be anotherfuture possibility. In conclusion, identifying the cause is essential. Treatment of baseline factors improves control and prognosis. Amiodarone, betablockers, lidocaine and magnesium are pharmacological options. Catheterablation may be considered for tachycardia and ventricular fibrillation. Surgical approach and neuromodulation...

Como identificar e enfrentar a tempestade elétrica na prática clínica? / How to identify and manage electrical storm in clinical practice

O uso na prática clínica de novas formas de terapia dos portadores de cardiopatia vem aumentando a sobrevida e melhorando sua qualidade de vida ao longo dos anos. O advento dos cardioversores-defibriladores implantáveis foi um marco no tratamento dos pacientes com cardiopatias graves e mais propensos a morte súbita, com redução da taxa de mortalidade nesses pacientes. Porém, surgiram novas questões no manejo desses pacientes, especialmente no que concerne o seguimento dos portadores desses dispositivos em relação à sua otimização para redução de terapias inapropriadas, melhora de qualidade psicossocial e a conduta frente a situações emergenciais representadas por arritmias frequentes, repetitivas erefratárias, como no caso da Tempestade Elétrica. O objetivo do presente trabalho é revisar as definições, epidemiologia e especialmente a conduta frente a esse grupo de pacientes, que deve aumentar nos próximos anos, com a maior prevalência das cardiopatias, especialmente a isquêmica, e o maior número de implantes de dispositivos cardíacos eletrônicos...

The use of new forms of therapy in patients with heart disease has increased the survival and quality of life of these patients in recent years. The advent of implantable cardioverter- defibrillators was a landmark in the treatment of patients with severe heart disease, who were more prone to sudden death, and led to a reduction in mortality rates among these patients. However, new issues emerged in the management of these patients, especially concerning the follow-up of cardioverter-defibrillator patients in terms of reducing inappropriate therapies, improving their quality of life, and managing emergency situations represented by frequent, repetitive and refractory arrhythmias, such as Electrical Storm. The purpose of this paper is to revise the definitions, epidemiology, and above all, the management of this group of patients, which is expected to grow in the coming years, with the greater prevalence of heart disease, especially ischemic heart disease, and thein creased use of electronic heart implants...

Assistolia pós-cardioversão elétrica: efeito do soco precordial / Asystole after electrical cardioversion: effect of precordial thump

O soco precordial, descrito na década de 1960, tem sua utilidade questionada nas bradiarritmiase pode gerar taquiarritmias. Apresentamos o caso de paciente do sexo masculino, com 24 anos de idade, semantecedentes cardiovasculares relevantes e com história de palpitações recorrentes desde os 17 anos, que, apóscardioversão elétrica durante monitorização para realização de ablação por cateter, apresentou assistolia por mais de30 segundos, mantido com punho percussão, cujo registro pode demonstrar a eficácia em induzir a despolarizaçãoventricular. Duas considerações são relevantes nesse contexto: 1) presença de assistolia pós-cardioversão, compoucos relatos na literatura, relacionada a disfunção sinusal ou a uso de fármacos (que não é o caso de nossorelato, que pode ter sido induzida pelo reflexo vagal produzido pela cardioversão elétrica); e 2) impacto precordial,que produz aumento da pressão ventricular, distensão miocárdica, ativação dos canais iônicos e consequentedespolarização, gerando batimentos eficazes, capazes de manter a estabilidade hemodinâmica. A cardioversãoelétrica pode induzir a assistolia e o soco precordial pode ser útil na assistolia.

The use of precordial thump, described in the 60s, has been questioned in the management ofbradyarrhythmias and due the potential to generate tachyarrhythmias. We present the case of a 24-years-old malepatient, without relevant cardiovascular history, with recurrent palpitations since the age of 17, who after electricalcardioversion during monitoring for a catheter ablation procedure, developed asystole for over 30 seconds, treatedby precordial thump, whose recording demonstrates its effectiveness in inducing ventricular depolarization. Tworelevant considerations in ventricular depolarization induction: 1) the presence of asystole after cardioversionwith few reports in the literature attributed to sinus node dysfunction or drug therapy (which is not the caseof our patient, that may have been induced by the vagal reflexes produced by electrical cardioversion); and 2)the precordial impact, that increases ventricular pressure, myocardial stretch, activation of ion channels andsubsequent depolarization, generating effective beats, capable of maintaining hemodynamic stability. Electricalcardioversion may induce asystole and the precordial thump may be helpful in asystole.

Drogas anticoagulantes em pacientes com arritmia / Anticoagulants drugs in patients with arrhythmia

O uso de anticoagulantes para profilaxia de tromboembolismo restringe-se à Fibrilaçãom Atrial (FA) e Flutter Atrial (FLA). FA é a arritmia sustentada mais prevalente nos dias de hoje, com aumento da prevalência de acordo com o aumento da idade. Está associada com maior risco de Insuficiência Cardíaca, mortalidade e Acidente Vascular Encefalico (um em cada cinco), sendo este último associado à maior gravidade, incapacidade e mortalidade do que isquemias cerebrais de outra etiologia. Deste fato, vem a importância de um adequado tratamento antitrombótico a fim de se evitar a cardioembolia. Neste artigo, temos por objetivo indicar os principais fatores de risco para tromboembolismo na FA, as drogas indicadas para profilaxia antitrombótica, incluindo os novos anticoagulantes orais, sua principais indicações, benefícios e riscos, inclusive em situações especiais como cardioversão e ablação de FA.

The use of anticoagulants for thromboembolism prophylaxis is restricted to Atrial Fibrillation (AF) and Atrial Flutter (FLA). Atrial fibrillation is the most prevalent sustained arrhythmia nowadays, with an increasing prevalence during the aging process. It is associated with an increased risk of heart failure, mortality and stroke (one in five), which is associated with greater severity, disability and mortality than with any other etiology of cerebral ischemia. This fact justifies of an adequate antithrombotic treatment in order to avoid thromboembolism. In this article, we aim to outline the main risk factors of thromboembolism in AF, drugs indicated for antithrombotic prophylaxis, including new oral anticoagulant, the main indications, risks and benefits, including special situations such as electrical cardioversion and ablation of AF.

Abordagem da fibrilação atrial: o que mudou com as novas diretrizes européias? / Atrial fibrillation approach: what has been changed with the new european guidelines? / Abordaje de la fibrilación auricular: ¿qué ha cambiado con las nuevas directrices europeas?

Recentemente, a Sociedade Européia de Cardiologia divulgou novas diretrizes para o tratamento de pacientes com fibrilação atrial. Uma das novidades é a indicação de que, brevemente, estará disponível para uso clínico o Vernakalant, medicamento injetável para reversão de quadros persistentes da arritmia. No tratamento farmacológico para o controle da arritmia após a reversão de um episódio agudo, foi adicionada a Dronedarona, fármaco antiarrítmico recentemente aprovado por agências reguladoras européias e norte-americanas, disponível para uso clínico nessas regiões. Com relação à prevenção de eventos tromboembólicos e acidente vascular cerebral, foi proposto o uso de um novo escore para definir grupos de risco para acidente vascular cerebral, visando detectar os pacientes de maior risco, que são os que mais se beneficiam do tratamento. Também foi incluído um escore para definir grupos com maior risco de sangramento. Além disso, foi feita a indicação de que novos anticoagulantes orais, como o Dabigatran, disponível em praticamente todo o mundo, inclusive no Brasil, para a profilaxia de trombose venosa profunda. Sua indicação em pacientes com fibrilação atrial ainda não foi reconhecida pelas autoridades sanitárias do continente europeu, o que deve ocorrer em breve, uma vez que sua recomendação já está documentada nas novas diretrizes.

The European Society of Cardiology has taken the lead, and recently released itsnew guidelines for the treatment of patients with atrial fibrillation. One novelty is a statement that intravenous Vernakalant will shortly be available for clinical use for reversal of persistent forms of the arrhythmia. Regarding the pharmacological treatment for arrhythmia control after reversal of the acute episode, there was the addition of Dronedarone, an antiarrhythmic drug recently approved by regulatoryagencies in Europe and North America, available for clinical use in those regions. As to the prevention of thromboembolic events and stroke, the use of a new score to define risk groups for stroke has been proposed in order to detect patients at higher risk who will benefit the most from the treatment, as well as a score to define groups at greater risk of bleeding. Moreover, the indication for new oral anticoagulants,such as Dabigatran, has been made. It is available for prophylaxis of deep venous thrombosis virtually worldwide, including Brazil. The indication for the use in patients with atrial fibrillation has not yet been acknowledged by the health authorities in Europe, but they believe that it will happen soon, so theirrecommendation is already documented in the new guidelines.

La Sociedad Europea de Cardiología ha tomado la delantera y recién ha divulgado sus nuevas Directrices para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular. Una de las novedades del texto es la indicación de que muy pronto estará disponible para uso clínico el Vernakalant inyectable para la reversión de cuadros persistentes de arritmia. Respecto del tratamiento farmacológico para el control de la arritmia tras la reversión del episodio agudo, se ha añadido la Dronedarona, fármaco antiarrítmico recién aprobado por agencias reguladoras europeas y estadounidenses, disponible para uso clínico en esas zonas. Con respecto a la prevención de efectos tromboembólicos y accidente vascular cerebral, se ha propuesto el empleo de un nuevo score de puntos para la definición de gruposde riesgo para accidente vascular cerebral, con vistas a detectar a los pacientes de mayor riesgo, quienes son los que más se benefician del tratamiento, así como de un score de puntos para la definición de grupos con mayor riesgo de sangrado. Además, se ha indicado nuevos anticoagulantesorales, tales como el Dabigatrán, que está disponible para uso como profilaxis de trombosis venosa profunda prácticamente en todo el mundo, incluso en Brasil. Para empleo en pacientes con fibrilación auricular la indicación aún no la han reconocido las autoridades sanitarias de aquel continente, peroconvencidos de que pronto lo harán, su recomendación ya está documentada en las nuevas directrices.